率的外显子19插入约占外显子19异常的2%，占所有EGFR突变的1%。外显子19插入的特征是18个碱基对的插入，导致增加了6个氨基酸序列，在大多数情况下，该序列始于EGFR基因的744或745密码子。虽然插入的氨基酸序列是不同的，但PVAI的4个氨基酸序列与所有已报道的第19外显子插入序列是相同的。
【临床前数据】
尽管外显子19插入突变的确切序列存在细微差别，但对3D结构有两个保守的影响：将6个残基序列添加到连接β3-链和αC-螺旋的环中(图3)，以及WTEGFR中β3-链的最后2个残基E746和L747的改变。由于该环在WTEGFR的结构中是灵活的，所以插入6-残基序列可能具有很好的耐受性。插入6-残基序列后，氨基酸的移动改变了E746残基的同一性，也可能没有什么结构影响，因为它暴露在激酶的表面。相比之下，L747残基参与了一个重要的疏水核心，稳定了激酶结构域的非活性形式。He等人报告了11例含有第19外显子插入的患者，在每个患者中，插入的共同影响是WTEGFR中747位亮氨酸残基的同一性被改变为该位置的脯氨酸残基(L747P)。据预测，L747P不利于这种疏水核心的形成，从而导致EGFR的结构性激活；这一机制类似于L858R替代的机制，L858R替代位于疏水核心中与L747紧邻的位置。为了评估外显子19插入突变对EGFRi的敏感性，他们在BaF3细胞中表达2种不同的外显子19插入片段(I744_K745insKIPVAI和K745_E746insTPVAIK)。剂量反应实验表明，与表达Ex19Del的BaF3s相比，这些外显子19的插入对吉非替尼和阿法替尼的敏感性相似。表达外显子19插入的NIH-3T3细胞的Westernblot分析显示，吉非替尼或阿法替尼处理后EGFR磷酸化缺失，与Ex19Del表达细胞中观察到的情况相似。
这一数据导致作者得出结论，外显子19插入突变是EGFRi敏感的，并建议携带这些突变的NSCLC患者应该接受EGFRi治疗。【临床数据】
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【罕见的EGFR20外显子突变】图片图片
表3总结了评估外显子20罕见EGFR突变的非小细胞肺癌患者的EGFRi的临床试验。临床研究显示，在这组支持临床前观察的不同类型的突变中，不同类型的外显子20插入的EGFRi敏感性有显著差异。大多数携带EGFR外显子20插入的NSCLC患者对第一代和第二代E